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Solicitud Reclamo por Siniestro Ocurrido
Fecha










































 
Complete los antecedentes indicados y motivos de su solicitud
El correcto ingreso de la información optimizará los tiempos de respuesta.
 
Antecedentes del Asegurado
Persona          Empresa
RUT *:
-
NOMBRE *:
APELLIDO PATERNO *:
APELLIDO MATERNO:
 
Antecedentes del Solicitante
Completar antecedentes con los del asegurado
RUT *:
-
NOMBRE *:
APELLIDO PATERNO *:
APELLIDO MATERNO:
EMAIL*:  
CODIGO - TELEFONO: -
CELULAR:
 
Antecedentes de la Póliza
TIPO DE POLIZA:
Nº POLIZA:
COMPAÑIA:
  ¿La compañía no figura en el listado?
MOTIVO:
Nº DE SINIESTRO:
FECHA DEL SINIESTRO: Formato dd/mm/aaaa ej. 10/12/2007
MONTO DEL RECLAMO :
Pesos
UD. ADQUIRIO EL SEGURO:
¿La presente solicitud ha sido o esta siendo conocida por otra entidad?
  SI NO   Especifique  
DESCRIBE BREVEMENTE SU SOLICITUD *:
Defensor del Asegurado Chile • Dirección: Monseñor Sótero Sanz N° 100, of. 903 Providencia •
Fono: 800 646232, desde celulares (02) 2343583 • Fax: (02) 234 05 68